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Sinistros: saiba como reduzir os números da sua empresa

O plano de saúde é o segundo maior custo das empresas, perdendo apenas para os gastos da folha de pagamento.

Um estudo feito pela Agência Nacional de Saúde (ANS) registrou o aumento no custo do plano de saúde para as operadoras do país dos anos de 2014 a 2018. O valor gasto com a cobertura para internações hospitalares, por exemplo, cresceu 73% e 41,8% para consultas médicas.


Em muitos casos, 20% dos beneficiários são responsáveis por 80% das despesas com saúde de uma empresa. Seja qual for a proporção na sua organização, invariavelmente uma pequena parcela das pessoas responde por uma grande parte dos custos.


Portanto, torna-se necessário buscar continuamente maneiras de fazer uma gestão de saúde que seja satisfatória para as pessoas e, ao mesmo tempo, econômica para a empresa.


O que são sinistros?


Sinistros nada mais são do que a consequência do adoecimento da população. Em termos de gestão de saúde, eles correspondem à ocorrência de algum evento que terá seus custos arcados pela seguradora ou que será reembolsado ao beneficiário, sendo esse evento uma consulta, exame, terapia, cirurgia ou procedimento realizado dentro da rede do plano de saúde.


Hoje, a saúde ainda funciona de maneira que os cuidados com a doença só ocorram após o aparecimento de sintomas e a necessidade de um tratamento. Ela é reativa, e não preventiva. Este fator aumenta o uso dos planos, gerando mais procedimentos (sinistros).


Uma vez que os sinistros estão diretamente ligados à receita dos prestadores, o modelo de saúde estruturado dessa forma acaba sendo também um incentivo a procedimentos desnecessários, internações de longa permanência e fraudes.


Dados descentralizados

Há ainda o fato de que as diferentes especialidades e os prestadores geralmente não estão devidamente conectados, o que gera um cuidado descoordenado e a descentralização dos dados dos pacientes.


Por sua vez, o usuário muitas vezes fica perdido, buscando diferentes médicos para tratar o mesmo problema, indo ao pronto socorro quando deveria agendar uma consulta eletiva, repetindo exames e não aderindo aos tratamentos.


Como reduzir esses custos?


Para trabalhar a redução de sinistros na sua empresa é possível atuar sobre três frentes principais: diagnóstico da população, gestão do cuidado e políticas de RH.


O principal objetivo de ações implantadas dentro destas três vertentes é evitar o adoecimento dos colaboradores e, consequentemente, a redução dos custos dos sinistros. Confira algumas destas ações:


1) Diagnóstico da população

Realizar um diagnóstico é o primeiro passo para identificar quais sinistros estão acometendo a empresa as doenças mais prevalentes, os segurados que mais usam o plano (high users), entre outros dados.


Na iTech Care, por exemplo, esse diagnóstico é feito com a utilização de algoritmos de predição, inteligência artificial e machine learning que capturam sinergias para definição de alvos prioritários e tomada de ações de saúde e prevenção. Confira mais algumas informações que a tecnologia iTech Care fornece para sua empresa:

  • Perfil da população;

  • Evolução da sinistralidade (sinistro e prêmio per capita, tendências, etc.);

  • Como o dinheiro está sendo gasto (consultas, pronto-socorro, exames, internações, etc.);

  • Desvios em termos de frequência e custo per capita;


2) Gestão do cuidado

Um dos principais fatores, se não o principal, para a redução dos números de sinistros é que os colaboradores tenham mais saúde. De acordo com a definição da Organização Mundial de Saúde (OMS), ter saúde está além da ausência de doenças. Significa um estado de completo bem-estar físico, mental e social. Quanto menos frequentes forem os adoecimentos, menor será a incidência de consultas em pronto-socorro, exames, procedimentos de alto custo e cirurgias.


Além disso, ao contar com uma população mais saudável, a empresa também ganha na redução do absenteísmo (faltas ao trabalho),e do presenteísmo (presença com baixa produtividade). Saiba mais sobre as consequências causadas por estes dois eventos no nosso post “O custo da falta de gestão de saúde: absenteísmo e presenteísmo”.


Uma boa gestão de high users também influencia diretamente o número de sinistros. Afinal, todas as medidas para a prevenção de doenças ajudam a evitar que um paciente se torne um high user, principalmente a gestão de crônicos e de gestantes, que são dois grandes grupos de risco para a hiperutilização do plano. Entenda mais sobre hiperutilizadores aqui: Hiperutilizadores: como resolver esse problema.


3) Políticas de RH

Dentre as soluções provenientes do RH, a coparticipação pode apresentar bons resultados. Ela é o repasse ao beneficiário de uma parte dos custos dos procedimentos utilizados. Cada vez que o segurado necessitar de atendimento na rede credenciada, arcará com um percentual das despesas. Em alguns casos, ele também financia uma parte da mensalidade do plano de saúde. Essa prática funciona como medida inibidora da utilização desnecessária.



Baixe o ebook “Redução de sinistros em saúde” e saiba detalhadamente cada um dos pontos abordados acima e outras soluções para reduzir sinistros



Como a iTech Care pode ajudar sua empresa


Combinando tecnologia com inteligência médica, conseguimos identificar pontos importantes para que as ações sejam implementadas precocemente, o que minimiza o agravamento de problemas como os sinistros.


Nossas soluções são desenvolvidas de acordo com três pilares principais:


1) Tecnologia

Entendemos, a partir de dados, a realidade da sua empresa para a simulação de cenários, previsão de riscos e a identificação de oportunidades de economia em gestão de saúde.


2) Consultoria

A partir do diagnóstico, entendemos as necessidades para o desenvolvimento ou qualificação das ações ou programas mais custo efetivos e a implantação das ferramentas necessárias.


3) Inteligência e Atuação Médica

Nosso time de médicos atua de forma proativa sobre as oportunidades e necessidades identificadas na sua população.


Baixe o ebook para conhecer melhor algumas soluções de redução de sinistros que você pode aplicar em sua empresa: